Predicting major hazard accidents in the process industry based on organizational factors: a practical, qualitative approach

Notre synthèse

La très grande entreprise chimique hollandaise OCI Nitrogen Chemelot produit entre autres de l’ammoniac. L’étude cherche à savoir si les accidents majeurs dans ce processus de production d’ammoniaque peuvent être prédits à partir de facteurs organisationnels. 

L’article relie les facteurs organisationnels aux processus accidentels et à leurs systèmes de barrière, en utilisant la métaphore du nœud papillon (bow-tie). Il est démontré que les facteurs organisationnels ont un impact indirect sur les processus d'accident car ils influencent fortement la qualité et la fiabilité (et même parfois la présence !) de ces barrières. Un suivi qualitatif et quantitatif des facteurs organisationnels peut donner une image de leur fonctionnement et de leur efficacité. 

Malgré cette réalité confirmée du lien, il ressort que la détermination des indicateurs (de gestion) à partir de valeurs seuils reste une question complexe et non totalement maîtrisée en raison de l’influence complexe des facteurs organisationnels sur les processus accidentels.

Contexte

En 2015, plusieurs accidents majeurs se sont produits chez OCI Nitrogen. L’augmentation de la fréquence et de la gravité des accidents a conduit à une enquête externe. L’une des conclusions était que la sécurité des procédés et des risques majeurs a été négligée en rapport de l’attention accrue portée à la sécurité au travail. Des précurseurs ont été négligés dans le REX, l’usine de production d’ammoniaque a dû être arrêtée plusieurs fois juste avant la survenue des problèmes plus sérieux. Plusieurs facteurs organisationnels contributifs au risque ont été négligés dans les analyses.

L’article s’intéresse exclusivement aux accidents potentiels liés à la sécurité des procédés et, en outre, uniquement à ceux qui sont majeurs ou catastrophiques. Il commence par des définitions et des exemples de facteurs organisationnels tirés de la littérature, suivis de leur relation et leur lien avec le SMS (système de management de la sécurité).

Suit une liste des facteurs organisationnels applicable à OCI Nitrogen. Un exemple montre comment les informations provenant de certains facteurs organisationnels ont pu influencer un quasi-accident.

Rappels sur les facteurs organisationnels

Le terme « facteurs organisationnels » a de nombreux synonymes.

On a fait valoir depuis la fin des années 1970 que les processus d'accident majeur commencent souvent de manière peu visible (Turner, 1978 ; Perrow, 1984). L’attention portée aux facteurs latents dans une organisation a conduit Turner à présenter son idée du « temps d’incubation ». On retrouve aussi bien sûr cette notion de facteurs latents dans la métaphore du fromage suisse de Reason.

La Centre commun de recherche de la Communauté européenne a lancé début 2000 deux projets sur ce thème des facteurs organisationnels et des risques majeurs : le projet ARAMIS (Méthodologie d’évaluation des risques d’accident pour les industries) et le projet I-Risk (le développement d’une méthodologie intégrée des risques techniques et de gestion pour les installations chimiques). 

Dans ARAMIS, ces facteurs organisationnels sont appelés « delivery systems » (Hale et al., 2007) ; et dans I-Risk, ils sont appelés « management delivery systems » (Guldenmund et al., 2006). Dans tous les cas, ces facteurs organisationnels sont considérés à la fois comme des prérequis à la sécurité industrielle et comme des processus de gestion secondaires continus en soutien des barrières de sécurité.

Facteurs organisationnels et SMS – Système de management de la sécurité

Les facteurs organisationnels font partie intégrante du SMS – le comment s’organiser pour s’assurer que les préconisations de sécurité restent réalistes, conformes aux ressources allouées, quelle conditions préalables, quelles formes, composantes et qualité doit avoir l’organisation. Hale (2005) parle de système de garantie et de management de la faisabilité du fonctionnement des barrières instituées pour prévenir les risques majeurs.
Étant donné que les systèmes de gestion influencent fortement la qualité des systèmes de barrières, la question se pose de savoir où se situe précisément l’influence des systèmes de gestion sur la gestion des barrières. Et aussi comment les systèmes de barrières sont construits.

Cas pratique : l’analyse des facteurs organisationnels et des liens avec les barrières en place dans l’usine OCI Nitrogen

La suite de l’article analyse le cas spécifique de la production d’ammoniaque par OCI Nitrogen et les liens entre facteurs organisationnels et barrières de sécurité.

On y apprend qu’il existe plusieurs boucles de rétroaction à partir desquelles des informations peuvent être obtenues pour prédire les accidents à risque majeur ou détecter les failles dans la gestion de la sécurité des procédés.

Des informations qualitatives sur les systèmes de gestion peuvent être générées à partir d’audits ou d’examens par les pairs qui sont menés une fois tous les trois à quatre ans par des experts internes et/ou externes.

La qualité et pertinence des ressources allouées, qui conditionnent la sécurité et les barrières, peuvent également être partiellement surveillées par des auto-évaluations sur une base annuelle. Il appartient aux auditeurs de donner leur avis sur le plan de prévention et sa mise en œuvre. Ce n’est que s’ils sont convaincus par cette évaluation qualitative que le système de gestion est en mesure de garantir la qualité des barrières qu’on peut envisager une surveillance par des indicateurs quantitatifs.